廊坊市人民政府办公室关于印发廊坊市城乡居民大病保险实施细则的通知

发布时间:2017-01-12    来源:   

廊坊市人民政府办公室

关于印发廊坊市城乡居民大病保险实施细则的

通  知

廊政办〔2016〕78号

各县(市、区)人民政府,廊坊开发区管委会,市政府各部门:

经市政府研究同意,现将《廊坊市城乡居民大病保险实施细则》印发给你们,请结合实际,认真抓好贯彻落实。

 

 

廊坊市人民政府办公室       

2016年12月29日    

 

廊坊市城乡居民大病保险实施细则

 

根据《河北省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险的实施意见》(冀政办字〔2015〕129号)和河北省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(冀发改医改〔2013〕64号)文件要求,结合我市实际,制定本实施细则。

一、保障对象

廊坊市当年参加城乡居民基本医疗保险的所有居民。

二、资金筹集

城乡居民大病保险实行市级统筹,在全市范围内实行统一资金管理、统一筹资标准、统一补偿比例、统一业务流程。

2017年按每人40元从城乡居民基本医疗保险基金中提取。

三、保障范围

在一个参保年度内,参保居民因住院(含生育)、门诊特殊疾病发生的医疗费用,按城乡居民基本医疗保险政策报销后,个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线以上的部分作为城乡居民大病保险的保障范围。

城乡居民大病保险合规医疗费用,是指在《河北省基本医疗、生育保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录(2016年版)》范围内,经城乡居民基本医疗保险报销后,需个人自付的医疗费用(目录范围以外费用、超限价费用、门诊特殊疾病超限额费用及乙类药品和诊疗费用降点部分费用不纳入合规医疗费用)。

2017年城乡居民大病保险起付线定为13000元。

四、保障水平

按合规医疗费用高低分段制定补偿比例,费用越高补偿比例越高,各段补偿金额之和为实际补偿金额。年内费用累计计算,只扣除一次起付线,2017年度补偿封顶线为每人每年35万元。

2017年补偿比例为:合规医疗费用在1.3万元—5万元(不含),补偿55%;5万元—10万元(不含),补偿60%;10万元—15万元(不含),补偿65%;15万元—20万元(不含),补偿70%;20万元以上,补偿75%。

城乡居民大病保险筹资标准、起付线、报销比例和封顶线根据运行情况,结合居民人均纯收入、筹资水平的变化,由市人力资源和社会保障部门会同财政部门每年进行调整,同时报市政府批准后执行,逐步提高保障水平。

五、基金管理

(一)基金拨付

城乡居民大病保险基金由市级城乡居民基本医疗保险经办机构统一向市财政部门申请核拨,并向承办商业保险机构拨付,年度补偿结束后,经第三方审计,再同承办商业保险机构进行结算。承办商业保险机构应严格按照城乡居民大病保险的保障范围、保障水平及承办投标书和合同承诺办理补偿。

(二)坚持收支平衡、保本微利的原则

1.承办商业保险机构盈利率以中标结果为准。

2.城乡居民大病保险基金拨付当年大病保险支出和承办商业保险机构经营成本和盈利后,剩余部分作为城乡居民大病保险基金结余,滚入下年度使用。

3.当年基金出现透支时,先由承办商业保险机构利用自有资金垫付,因城乡居民基本医疗保险政策调整等政策性原因造成城乡居民大病保险基金亏损时,由城乡居民基本医疗保险基金和承办商业保险机构分摊,具体分摊比例在合同中载明。

六、承办方式

(一)准入条件。在确保资金安全的基础上,采取公开招标方式,通过公正、公平竞标,在综合考虑商业保险机构的经营服务能力、服务承诺、网络建设、服务价格等因素的基础上,确定一家商业保险机构承办我市城乡居民大病保险业务。

(二)合同签订。市人力资源和社会保障局与承办商业保险机构签订经办城乡居民大病保险业务服务合同,明确双方权利、义务和责任。与承办商业保险机构的合作期限原则上不低于3年,合同每年签订一次。政策有调整(如实行省级统筹等)的,以调整后的政策为准,合同自动终止,其它事宜双方协商解决。

(三)退出机制。承办商业保险机构要主动接受和配合政府有关职能部门的监督。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况,可按照约定提前终止或解除合同,并依法追究责任。

(四)监督管理。人力资源和社会保障部门、财政部门和卫生计生等部门要加强对承办商业保险机构的监督管理,督促承办商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。由具有资质的第三方审计机构对承办商业保险机构整体运行情况进行审计,依据审计结果结算。市人力资源和社会保障局要将与承办商业保险机构签订合同情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开,接受社会监督。

七、报销流程

(一)即时结报。承办商业保险机构要建立廊坊市城乡居民大病保险信息管理系统,并与基本医疗保险信息系统对接。符合大病保险补偿条件的参保居民在实施“出院即报”的定点医疗机构住院治疗的,实行城乡居民基本医疗保险报销与城乡居民大病保险补偿“一站式”即时结报,参保居民只支付自付部分费用,大病保险费用由定点医疗机构与承办商业保险机构进行结算。

(二)非即时结报。参保患者出院后,携带相关报销材料到所属参保地城乡居民基本医疗保险经办机构办理基本补偿手续,对符合城乡居民大病保险补偿条件的费用,经承办商业保险机构审核后,与基本医疗保险同步,直接将补偿费用支付给参保居民。

八、职责分工

(一)市人力资源和社会保障部门

市人力资源和社会保障局为全市城乡居民大病保险的行政管理部门,主要职责是:

1.在市医改领导小组的领导下,牵头拟定各年度城乡居民大病保险筹资标准、起付线、报销比例和封顶线;

2.对城乡居民大病保险的实施过程进行监督管理;

3.负责公布行政区域内城乡居民定点医疗机构名单;

4.负责承办商业保险机构与定点医疗机构的协调工作,协调处理有关城乡居民大病保险的争议;

5.对违反城乡居民大病保险政策、规定的单位和个人依法进行查处。

(二)财政部门

市财政局为城乡居民大病保险基金的管理部门,主要职责是:

1.负责城乡居民大病保险基金的管理;

2.会同市人力资源和社会保障部门研究拟定各年度城乡居民大病保险筹资标准、起付线、报销比例和封顶线;

(三)市、县两级城乡居民基本医疗保险经办机构

市、县两级城乡居民基本医疗保险经办机构在本级人力资源和社会保障部门领导下负责全市城乡居民大病保险的实施管理。主要职责是:

1.负责为承办商业保险机构提供办公场地,实施联合办公;

2.负责为承办商业保险机构的城乡居民大病保险信息系统提供相关数据支持;

3.协助承办商业保险机构对其业务人员进行城乡居民相关政策的培训;

4.负责大病保险相关财务、会计、统计报表的填报和汇总工作;

5.协助承办商业保险机构做好城乡居民大病保险工作的宣传发动工作;

6.加强对医疗机构服务行为和服务质量的监管,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量;

7.负责对承办商业保险机构经办服务进行监督管理,每月要对大病保险业务办理情况进行随机抽查;

8.各县(市、区)城乡居民基本医疗保险经办机构负责公示本辖区城乡居民大病保险补偿情况;

9.完成人力资源和社会保障部门交办的其它工作。

(四)定点医疗机构

定点医疗机构是为患者提供医疗救治的服务机构。主要职责是:

1.承担对参保居民的医疗救治服务;

2.认真执行城乡居民大病保险的政策、规定,并做好政策宣传工作;

3.严格执行临床诊疗技术规范及医疗服务收费标准,做到因病施治,合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费;

4.同承办商业保险机构签订服务协议,完善信息系统建设,配合城乡居民大病保险实现即时结报,垫付城乡居民大病保险补偿资金;

5.按要求审核、整理城乡居民大病保险补偿相关资料并及时向有关部门报送。

(五)承办商业保险机构

承办商业保险机构应按以下规定完成城乡居民大病保险承办服务:

1.严格履行城乡居民大病保险服务合同,按合同要求时限完成补偿工作。

2.单设城乡居民大病保险经办机构,配齐专业工作人员及办公设备,根据业务需要垫付资金,做好城乡居民大病保险工作的宣传发动工作。

3.须向市、县级城乡居民经办机构派驻业务人员,做好费用审核、支付结算、业务咨询和统计汇总等工作。承办商业保险机构须向规模较大的医疗机构派出驻院代表,实施驻点巡查或流动巡查,并开展相关服务工作。

4.强化对医疗费用的管控,同时,要对域外住院病人及报销资料的真实性进行严格核查。及时拨付定点医疗机构垫付的补偿资金,每月最后1个工作日前,将上月发生的城乡居民大病保险费用支付给医疗机构。

5.须建立城乡居民大病保险信息系统,并与城乡居民基本医保信息系统合理衔接,实现城乡居民大病保险补偿费用即时结报。

6.确保参保人员个人信息安全,对因管理大病保险获取的个人权益记录信息承担保密责任,不得将个人权益记录信息用于管理大病保险以外的其他用途,不得向第三方提供。

7.按照市人力资源和社会保障局、市财政局要求及时准确地提供城乡居民大病保险基金财务和统计方面的报表和报告。定期向各县(市、区)城乡居民经办机构反馈大病保险补偿情况,由各县(市、区)城乡居民经办机构进行公示。

本实施细则由廊坊市人力资源和社会保障局负责解释,有效期3年。

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